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远程监测对急性ST段抬高心肌梗死的应用价值

 论文栏目:临床医学    更新时间:2014-05-04 15:03   

  DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.015 
  基金项目:北京市教育委员会科技成果转化与产业化项目(2009-BXQ1) 
  作者单位:10037 北京,中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外心血管病医院,心血管疾病国家重点实验室,急重症中心 
  通信作者:王国干,Email:wangguog@263.net 
  【摘要】目的 旨在评价远程实时心电监测系统应用于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)心电信号的有效性,评价心肌缺血的准确性,并探讨其在STEMI中的临床使用价值。方法 入选2008年4月至2010年12月北京阜外心血管病医院收治的60例STEMI患者。所有受试者均进行远程心电监测及常规12导联心电图机监测,并分成远程心电图组和常规心电图组进行比较。远程心电图组采集模拟V1、V3和V5导联及Ⅰ导联。分别测量两组心电图P波时限、PR间期、QRS波时限、T波时限、QT间期等指标,以及各导联P波振幅、QRS波振幅、QRS综合压代数和压差即R-(Q + S),T 波振幅等指标,比较两组心电图对心律失常的检出率,两组在V1、V3和V5导联及Ⅰ导联中心电波形的一致性和各导联ST段改变的敏感性。数据分析采用成组t检验、秩和检验、 Pearson相关分析法、Spearman秩相关和χ2检验。结果 经检验STEMI患者,两组图形在心率、P波时限、PR间期、QRS 波时限、T波时限、QT间期等参数均差异无统计学意义(P> 0.05),参数相关良好(P<0.01)。两组合并心律失常检出率差异无统计学意义(P>0.05)。除V1导联远程心电图ST段抬高诊断符合率低于常规12导联心电图外(P<0.05), V3、V5和Ⅰ导联ST 段抬高诊断符合率与12导联心电图相符(P>0.05)。结论 远程心电监测有助于STEMI 患者心肌缺血部位的判定,且能够检测出心肌梗死后的心律失常,因此肯定了远程心电监测系统对STEMI的应用价值。 
  【关键词】远程监护;远程心电图;心电手机;急性ST段抬高心肌梗死 
  Clinical value of remote electrocardiogram monitoring in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction Sun Xiaolu, Sun Yan, Wang Guogan. Department of Emergency and Intensive Care, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Disease, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 10037, China 
  Corresponding author: Wang Guogan, Email: wangguog@263.net 
  【Abstract】Objective To investigate the reliability of electrocardiographic (ECG) signal for the accurate assessment of myocardial ischemia in order to evaluate the clinical value of remote real-time ECG monitoring system based on GPRS in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods A total of 60 STEMI patients admitted between April 2008 and December 2010 were enrolled. All subjects were given the remote real-time ECG monitoring and routine 12 leads ECG monitoring at the same time. They were divided into remote ECG group and the 12 leads ECG group. The remote real-time ECG monitoring collects electrocardiosignal to imitate V1, V3, V5 lead and Ⅰlead. P wave duration, PR interval, duration of time limit of QRS wave and T wave, QT interval, and the P wave amplitude, QRS wave amplitude, R-(Q + S), T wave amplitude were measured, and the detectability rate of arrhythmia and the definited diagnosis rate of ST segment elevation in accordance with clinical manifestion were compared in each group with different parameters. The data were analyzed by t test, rank sum test, Pearson correlation analysis, Spearman's rank correlation and the chi-square test.Results In STEMI patients, there were no statistical differences in time limits and amplitude of waves on ECG between the two groups (P>0.05), and the correlations between parameters of two groups were found to be close (P<0.01). There was no difference in the detectability rate of cardiac arrhythmia between two groups (P>0.05), and no difference in the rate of correct diagnosis of elevated ST segment between two groups (P>0.05), except V1 lead (P<0.05). Conclusions The sensitivity of the change in ST segment of the two groups is similar, and the remote real-time ECG monitoring can help determine the location of myocardial ischemia.
  【Key words】Remote monitoring;Tele-ECG;Mobile ECG; Acute ST-elevation myocardial infarction 
  急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的延迟再灌注是影响预后的最主要因素[1]。患者的宣教、早期识别和远程传输心电图到医院直接启动导管室以尽快实施救治是加快急性心肌梗死救治环节中的重要环节之一,通过缩短从发病到再灌注的各个环节时间,力争把到医院至开始扩张血管(door-to-balloon time,D2BT)的时间控制到60 min内,但目前由于医疗资源分布的不均衡等多因素致使STEMI患者的再灌注治疗时间D2BT未能达到90 min以内。因此院内急救流程延伸到院前急救是目前急需改进的环节。 
  远程监护是一种很有前途的技术手段,它通过远程无线传输使临床医生在患者临床症状恶化前进行早期干预以改善患者预后。国外的一些研究[2-3]致力于通过远程心电监护降低心力衰竭患者的全因病死率和心力衰竭相关的再住院率已取得了不少进展,国内的相关研究也已肯定了远程心电监护在心律失常的诊断检出率、术后随访中的价值[4-5],然而关于远程心电监护对急性心肌梗死的研究非常有限。 
  因此本文的研究目的在于评价远程心电监护记录心电信号的有效性,检测心肌缺血的敏感性和准确性,并探讨其在STEMI中的使用价值。 
  1 资料与方法 
  1.1 一般资料 
  入选2008年4月到2010年12月在阜外心血管病医院CCU及ICU病房入院诊断为急性STEMI的患者。纳入标准:(1)心电图至少2个相邻导联ST段持续抬高的患者,心肌酶或其他心肌损伤标志物至少超出正常参考范围上限的2倍(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、其他心肌酶或肌钙蛋白I或T),或心肌酶水平再次升高,大于原心肌梗死恢复的最低酶水平的50%[6-7]。(2) 志愿参加并签署知情同意书。 
  排除标准:(1) 非ST 段抬高急性心肌梗死患者。(2) 存在严重呼吸衰竭或循环衰竭等重要脏器衰竭患者。(3) 病情危重双手无力,不能自行进行远程心电手机监测患者。(4) 胸前导联监测位置有疤痕或纱布影响电极放置的患者。(5) 其他影响握持远程心电手机的患者。(6)正接受其他可能影响本研究系统的仪器治疗的患者。(7)其他研究者认为不能入选的患者。 
  全部患者签署知情同意书,并经过伦理委员会批准。根据之前的研究以90%的把握度计算得出样本量至少为58例患者,因此本试验共入选60例患者。 
  1.2 心电图采集和远程心电监测导联的位置 
  胸前导联选择V1、V3和V5导联位置,以右手握住心电手机(负极和接地电极),将手机底部电极(正极)置于胸骨右缘第4肋间模拟V1,置于V2和V4中点模拟V3,置于左腋前线与第5肋间相交处模拟V5。模拟肢体导联时,用右手握住手机,右手掌心及手指紧贴手机两侧的电极,手机底部的电极紧贴左手掌的掌心模拟Ⅰ导联。 
  远程心电手机为中卫莱康公司的心博士第2代个人监护仪,对照仪器采用北京福田公司生产心电图机(FK-7402)。采用自身前后对照的方法。受试者均进行远程心电手机及常规12导联心电图监测,随机接受监测的前后顺序并分别归入常规心电图组和远程心电图组,监测所得心电图由独立的心血管病医生进行诊断及数据测量。 
  1.3 数据分析 
  同一受试者的心电图时限参数的测量,选择心率、P波时限、PR间期、QRS波时限、T波时限、QT间期等指标(选取基线平稳,无干扰的导联),以上测量结果均取三次心动均值。由于受呼吸、干扰等因素影响,尽量选择心电图记录中基线平稳、干扰最小的P-QRST波测量。比较两组心电图心电波形的一致性、心律失常的检出率等。 
  1.4 ST段改变检测的敏感性 
  远程心电手机与常规12导联心电图比较V1、V3、V5及Ⅰ导联各段ST段改变程度,取J点后0.08 s的位置进行ST段改变程度的测量。 
  1.5 统计学方法 
  统计软件采用SPSS 17.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)或以中位数,四分位数(M,Qr)的方法表示;根据数据是否符合正态分布,采用配对t检验或秩和检验;根据数据是否符合双变量正态分布,采用Pearson相关分析法或Spearman秩相关进行分析计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。 
  2 结果 
  2.1 受试者一般情况 
  共入选60例包括前壁STEMI、前间壁STEMI和包含侧壁的STEMI患者。其中男性42例,女性18例,年龄20~84岁,(57.6±15.0)岁。远程心电手机共发送心电图323行,除外图形干扰和失真的图形共24行后,共获得可靠图形299行(92.6%)。 
  2.2 STEMI合并心律失常检出情况 
  远程心电手机检出31例(51.7%)STEMI患者同时合并心律失常。常规12导联心电图检出29 例(48.3%)患者合并心律失常。远程心电手机识别心律失常的类型包括室性早搏、一度房室传导阻滞各9例,窦性心动过缓7例,窦性心动过速、窦性心律不齐各 2 例,房性早搏、心房颤动各 1 例。采用配对χ2检验,差异无统计学意义(χ2=1.000,P=0.317),两种方法心律失常诊断符合率一致。 
  2.3 两组STEMI心电图形各波段时限一致性比较 
  两组心电图机进行心率、P 波时限、PR 间期、QRS 时限、QT 间期等参数比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。且两组之间参数相关良好(P<0.01)。
  2.4 ST段改变幅度比较 
  分别测量两组心电图形 ST 段改变的幅度,分别在 V1,V3,V5 导联及Ⅰ导联不同位置测量,结果发现各导联 ST 段改变幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。 
  2.5 各导联 ST 段抬高的诊断符合率比较 
  根据V1导联ST段抬高≥0.2 mV,V3导联ST段抬高≥0.2 mV,V5导联ST段抬高≥0.1 mV,Ⅰ导联ST段抬高≥0.1 mV为异常,比较常规12导联心电图与远程心电手机对ST段抬高诊断阳性率发现,远程心电图对V1导联ST段抬高的诊断符合率低于常规12导联心电图(P<0.05),而V3、V5和Ⅰ导联远程心电图与常规心电图 ST 段抬高诊断符合率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。见图1、2。 
  3 讨论 
  当前的指南[1]推荐超过75%的STEMI患者应在90 min内接收首次经皮冠状动脉介入治疗,但是根据我国目前的国情,这个目标难以实现[8]。影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素[9-10]。Chen等[11]研究显示,通过远程心电图对急诊患者进行分诊来比较D2BT时间和小于90 min进行再灌注治疗的比例,此研究证实与对照组比较,通过远程心电图进行分诊的患者D2BT明显缩短,且大部分(76%)患者达到指南推荐标准。Bruentti等[12]也证实对老年急性心肌梗死患者的通过家庭传输远程心电图有助于及时诊断及避免诊断延误。但是我国远程医疗起步较晚,远程心电监护网络大多数局限于较大城市,并且远程心电图对STEMI的识别能力尚不清楚,以及如何更有效率地进行院前心电图的传输以提高急性心肌梗死救治能力,缩短再灌注时间,仍是我国亟待解决的重要问题。 
  本研究以临床确诊的急性ST段抬高性前壁、前间壁、及包含侧壁的心肌梗死患者为监测目标,选择模拟V1、V3和V5导联及Ⅰ导联四个位点,分别独立进行各导联的比较,并观察ST段改变幅度。研究结果证实远程心电手机模拟导联在心率、P波时限、PR间期、QRS波时限、T波时限、QT间期指标方面价值无异于常规12导联心电图,表明两组心电图波形宽度一致。本研究将V1导联和V3导联ST段抬高 ≥0.2 mV,V5导联及Ⅰ导联ST段抬高≥0.1 mV确定为ST段抬高,独立比较各导联,研究发现模拟V1导联的远程心电图诊断ST段抬高阳性率低于常规12导联心电图,而其他导联ST段抬高阳性率比较差异无统计学意义。由于目前尚没有远程心电系统检测 ST段抬高的诊断标准,暂时采用常规 12导联的诊断标准,因此,远程心电监护体系的标准化问题应引起广泛关注。 
  本研究两组仪器对STEMI合并心律失常的检出率差异无统计学意义(P>0.05)。急性心肌梗死并发心律失常的原因如下:急性心肌梗死由于缺血性心电不稳定可出现室性早搏、室性心动过速、心室颤动或加速性心室自主心律;由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速、房性早搏、心房颤动、心房扑动或室上性心动过速;由于缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常(如窦性心动过缓、房室传导阻滞)。之前的研究已证实远程实时心电监护的心电信号记录准确,心律失常检出率较高[4]。远程心电监护相对于植入性的有创监测有着明显的优势。但是同时也发现由于人体阻抗大,具有不稳定性,尤其是当患者年龄较大、皮肤粗糙、心功能差导致自行握持心电手机力度和稳定度不够,均可造成心电图形的失真和误差对诊断产生影响。新一代的心电手机应对对噪声干扰抑制进行进一步改进。 
  由于梗死相关动脉的快速血运重建是治疗STEMI影响预后的重要因素,当出现急性冠脉综合征的前驱症状时,实时传送远程心电图并迅速与心脏中心联系,有助于缩短治疗的延误[13]。及早对心肌梗死患者的识别和发现,建立院外心肺复苏和有序快速转运,改善救治流程,将会大大缩短发生急性心血管事件而得到规范救助时间[14],使急性心肌梗死患者享受到现代科技进步带来的获益[15]。若能在院前传输远程心电图,则有助于及时发现急性心肌梗死等严重心肌缺血事件,提高患者的再灌注治疗率,并可发现致命性心律失常,降低急性心肌梗死患者从发病至治疗时间上的延误,从而降低患者病死率。 
  因本研究选择人群所限,均为临床确诊ST段抬高性急性心肌梗死不超过24 h患者,为了患者的安全,避免过多挪动患者身体,因而尚未评估远程心电手机对急性下壁ST抬高性心肌梗死的诊断。在急性右室心肌梗死的心电图诊断中,由于右室与右室下壁和后壁为同一支冠脉供血,仅局限于右室的心肌梗死是极罕见的,绝大多数右室梗死伴有下壁或后壁梗死,因而在下壁或后壁梗死时,应同时监测右胸导联V2R~V4R。右胸导联(尤其V4R)ST段抬高≥0.1 mV是右室梗死最特异的改变。因此,进一步的研究应同时评估远程心电监测对急性下壁心肌梗死及右室、后壁梗死的诊断价值。 
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