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临床思维要以医生的道德素质为基础

 论文栏目:临床医学    更新时间:2014-02-25 11:08   

  【思维方法】临床思维从表面上看似乎是一个单纯的带有浓厚学术色彩的思想方法问题,但是,其实际体现又往往与职业道德、学术观点、科学态度、求实精神等医生的基本素质相互融合。严格来说,—个不称职的临床医生,一切从个人利益出发,思考问题从不想到患者的利益,只能困扰在个人的狭隘范围之内,其具有的临床思维也多数是不完整的。某些时候会显现出—定的偏离,这是不足为怪的。 
  诊治过程提示 
  病例讨论中显示出两种意见一是慢性尿路感染,不排除肿瘤。就地诊治困难,建议上送;二是考虑为尿路结核,有4点依据。尽量就地治疗。 
  两种意见反映两种态度前者,固执己见,思路单向,不求甚解,不考虑患者利益,只想到减少个人风险;后者,敢于否定,思路多维,积极探索,勇于负责,从维护患者的利益出发。 
  心得与感悟 
  对患者的诊断与治疗的决策,反映了相关医生的医学专业水平(如知识、技能、思维等),也反映了相关医生的职业素质修养(如职业道德、服务理念、奉献精神等)。前者是表现,后者是灵魂。在我们讨论临床思维时,不能就思维论思维,应该看到隐藏在思维背后的更为深层次的重要的世界观、职业观、道德观。有时,这些根基性的问题没有解决,讨论专业性的思维问题也难以达到满意的深度。 
  事实教育我们,要做一名合格的临床医生,具备较高的诊治水平,必须从敬业人手,全面提高基本素质,为养成科学的临床思维奠定坚实的基础。 
  尿频、尿急与血尿 
  1963年前后,我带学生到桌县医院实习,并参加日常的临床工作。在此期间,曾遇到这样1个病例,至今回忆起来,仍颇有感慨。现介绍给大家。 
  患者,女,30岁。大约在3个月前,无何诱因出现尿频、尿急,自认为尿道炎,服用新诺明治疗未见好转。后到附近卫生院就医,经尿常规检查,诊断为“膀胱炎”,按泌尿系感染用药治疗2周,症状有所缓解,但复查尿液,仍有红细胞和白细胞。尿频、尿急症状也时轻时重,一直未愈。因不影响正常劳动生活,未继续求治。 
  1个月前患者出现右侧腰痛,为持续性胀痛,可以忍受。其后,疼痛不断加重,2周前发现血尿,为肉眼血尿,终末加重。上述症状引起警觉,来县医院就医。 
  患者为小学教师,平素身体健康状况一般,体质较弱,曾患肺结核,经系统治疗痊愈。现在为新婚不久,月经正常,丈夫健康。 
  体格检查:T 37.0℃,HR,80次/分,R 18次/分,BP 110/82 mm Hg。神志清楚,体态消瘦,发育良好,检查合作。全身浅表淋巴结不肿大,皮肤及眼结膜略苍白,无黄染。胸廓对称,心肺检查均无异常所见。腹部平坦,小腹有轻度压痛,肝、脾未触及。右侧脊肋角有叩击痛。脊柱、四肢未见异常。 
  化验检查:白细胞8×109/L,红细胞43×1012/L,血红蛋白10 g/L;尿沉渣镜检,每高倍视野有白细胞4~6个,红细胞8~10个。 
  入院诊断:慢性肾盂肾炎,尿路感染。 
  在全科查房时,对入院诊断有两种意见。 
  一是,患者新婚不久,诊断为尿路感染是符合一般规律的。因治疗不及时,转化为肾孟肾炎,严重者可以出现血尿。如果想得严重些则应考虑肿瘤。不论是慢性肾盂肾炎或泌尿系肿瘤,就地检查和治疗均有一定难度,要冒很大风险,不如说服患者或家属,尽快转院。万一是肿瘤,延误治疗责任重大。 
  二是,泌尿系结核的可能性较大。依据:①年轻女性,既往有结核病史;②初始症状为尿频、尿急,后续症状为血尿(终末血尿,肉眼血尿);③体格检查,右侧脊肋角有轻度压痛和叩击痛;③尿沉渣镜检,有白细胞和红细胞。 
  为进一步确定泌尿系结核,当时提出补充如下2项本院可以进行的检查。 
  排泄性尿路造影,可以了解肾功能、病变程度与范围,为泌尿系结核诊断和治疗必不可少的选择。 
  尿液酸碱度测定,蛋白测定,查找抗酸杆菌(留24小时尿,行抗酸染色,连续检查3次结果方有诊断意义)。 
  对待本病例的两种态度自然以后者取胜。经过进一步检查,确诊为泌尿系结核。经过排泄性尿路造影证实,右肾结核,有钙化及肾盂不显影,功能受损。左肾有轻度积水。行右肾切除。 
  手术后继续抗结核药物治疗半年。随访得知,疾病痊愈,恢复工作。

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